Kompanitë e Sigurimeve në SHBA dhe manovrat e tyre për të mohuar të drejtat e sigurimit

Në Shtetet e Bashkuara, kompanitë e sigurimeve janë ndër fuqitë më të mëdha ekonomike dhe politike. Ato zotërojnë ndikim të madh në proceset legjislative dhe përdorin lobistë të fuqishëm për të avancuar interesat e tyre financiare. Manovrat e tyre për të kufizuar përfitimet e klientëve, ndërsa shpërblejnë drejtuesit e tyre me shuma të jashtëzakonshme parash, kanë ngjallur indinjatë publike.

Një shembull konkret është politika e propozuar nga Anthem Blue Cross Blue Shield për të kufizuar mbulimin e shërbimeve të anestezisë gjatë operacioneve në shtetet Konektikat, Nju Jork dhe Mizuri. Sipas kësaj politike, që do të hynte në fuqi më 1 shkurt 2025, kërkesat për rimbursim të shërbimeve të anestezisë që tejkalonin një kohë të caktuar për procedura specifike do të refuzoheshin. Kjo do të thoshte që, nëse një operacion zgjaste më shumë se koha e paracaktuar nga kompania, kostoja shtesë do të binte mbi pacientët.

Përjashtimet ishin të kufizuara vetëm për kujdesin shëndetësor të grave shtatzëna dhe për shërbimet pediatrike për fëmijët nën moshën 22 vjeç, ndërsa të gjithë të tjerët do të përballeshin me kosto të mëdha. Anthem pretendoi se politika ishte “në përputhje me standardet e industrisë”, por reagimet ishin të forta. Shoqata Amerikane e Anesteziologëve (ASA) e cilësoi këtë politikë “të paprecedentë” dhe “të turpshme”, duke argumentuar se ajo rrezikonte sigurinë e pacientëve dhe i vinte ata nën presion financiar. Mjekët dhe ekspertët mjekësorë thanë se kjo politikë nuk merrte parasysh kompleksitetin e operacioneve, të cilat shpesh përballen me vonesa të paparashikuara.

Reagimet e forta nga zyrtarë shtetërorë, përfshirë guvernatorë dhe ligjvënës në shtetet e prekura, çuan në një kthesë të madhe. Përballë presionit publik, Anthem Blue Cross Blue Shield u tërhoq nga plani dhe njoftoi se do të anulonte politikën për kufizimin e kohës së anestezisë. Megjithatë, ky veprim nxori në pah një të vërtetë të hidhur: kompanitë e sigurimeve shpesh ndërmarrin nisma të tilla vetëm derisa të përballen me kundërshtime të forta publike.

Për të kuptuar këtë hendek, imagjinoni një pacient që po kalon një operacion jetik. Një vonesë e vogël në operacion për shkak të komplikimeve mund të rrisë koston e anestezisë, duke e lënë pacientin me një faturë të papritur prej mijëra dollarësh. Ndërkohë, CEO i kompanisë që merr këtë vendim, përfiton bonuse milionëshe.

Si e arrijnë këtë ndikim kompanitë e sigurimeve?
Përgjigjja qëndron në fuqinë e tyre politike dhe ndikimin në proceset legjislative. Kompanitë e sigurimeve shpenzojnë miliona dollarë për të financuar fushatat elektorale të ligjvënësve që hartojnë politikat e sigurimeve. Këto kompani paguajnë gjithashtu ushtri lobistësh për të ndikuar në Kongres dhe në agjencitë rregullatore të qeverisë federale.

Sipas Qendrës për Politikë të Përgjegjshme (CRP), (prej nga jane marre edhe shume te dhena per kete shkrim) , industria e sigurimeve ka shpenzuar qindra miliona dollarë për të ndikuar mbi politikat shëndetësore dhe sigurimet. Këto fonde përdoren për të sponsorizuar kandidatë politikë që premtojnë të mbështesin politikat e kompanive të sigurimeve. Në këmbim, krijohen rregulla që i lejojnë këto kompani të kufizojnë përfitimet për pacientët.

Një nga shembujt më të qartë të këtij ndikimi është Reforma e kujdesit shëndetësor e vitit 2010, e njohur si Akti i Kujdesit të Përballueshëm (Affordable Care Act – ACA) ose Obamacare, përfaqësoi një ndryshim të madh në sistemin shëndetësor amerikan. Megjithatë, versioni përfundimtar i ligjit nuk përfshinte opsionin publik, kryesisht për shkak të presionit të fuqishëm të ushtruar nga kompanitë e sigurimeve shëndetsore përmes lobimit intensiv.

Fillimisht, opsioni publik ishte propozuar si një mekanizëm për të krijuar një agjenci qeveritare që do të ofronte sigurim shëndetësor dhe do të konkurronte drejtpërdrejt me siguruesit privatë. Ideja ishte që ky opsion të ofronte një alternativë më të përballueshme dhe të detyronte kompanitë private të ulnin çmimet dhe të përmirësonin shërbimet. Por, pavarësisht qëndrimit të tyre publik pro reformës, kompanitë e sigurimeve vepruan në mënyrë të fshehtë për të minuar këtë propozim.

Në prapaskenë, kompanitë e sigurimeve financuan fushata të mëdha për të diskredituar opsionin publik. Shoqata kryesore e lobimit për siguruesit shëndetësorë, America’s Health Insurance Plans (AHIP), investoi dhjetëra miliona dollarë përmes aleatëve të saj, si Dhoma e Tregtisë së SHBA, për të financuar fushata reklamuese dhe PR kundër propozimit. Reklamat, shpesh të mbushura me dezinformata, përpiqeshin të frikësonin publikun se një opsion publik do të çonte në “shëndetësi socialiste” dhe do të përkeqësonte kujdesin shëndetësor.

Lobimi nuk përfundoi vetëm me fushatat mediatike. Kompanitë e sigurimeve përdorën ndikimin politik për të ushtruar presion mbi ligjvënësit. Një nga momentet kyçe erdhi kur Senatori Joe Lieberman kërcënoi të bllokonte miratimin e ligjit përmes një filibusteri nëse opsioni publik nuk hiqej nga projektligji. Kjo lëvizje ishte një pikë kthese, pasi mbështetja e tij ishte thelbësore për kalimin e reformës. Përballë rrezikut të dështimit të të gjithë ligjit, Presidenti Obama dhe drejtuesit demokratë u dorëzuan, duke pranuar të hiqnin opsionin publik nga projektligji përfundimtar.

Në këtë proces, kompanitë e sigurimeve arritën të fitojnë ndikim edhe brenda partisë demokratike. Ato shfrytëzuan lidhjet e tyre me grupe lobimi si Dewey Square Group, një firmë që kishte lidhje të forta me fushatën e Hillary Clinton. Këto lidhje i lejuan kompanitë të ndikonin në qëndrimet e disa demokratëve kyç, duke ndihmuar në eliminimin e opsionit publik nga paketa përfundimtare e reformës. Ndërkohë që disa demokratë argumentonin se opsioni publik ishte një masë e nevojshme për të reduktuar kostot dhe për të rritur aksesin e publikut në kujdesin shëndetësor, ndikimi i lobistëve dhe donacionet politike që vinin nga industria e sigurimeve duket se ndikuan në mënyrën se si disa ligjvënës vendosën të votojnë.

Një tjetër aspekt i rëndësishëm i kësaj historie është koncesionet që fituan kompanitë e sigurimeve. Në fillim, ato kundërshtuan disa aspekte të reformës, veçanërisht kërkesën për të hequr kufizimet për njerëzit me sëmundje ekzistuese, por në fund arritën të fitojnë përfitime të rëndësishme. Për shembull, ACA  (Akti i Kujdesit të Përballueshëm)  i detyroi të gjithë qytetarët amerikanë të blinin sigurim shëndetësor, duke krijuar një treg të detyruar për kompanitë e sigurimeve. Kjo i garantoi atyre miliona klientë të rinj dhe, si rezultat, të ardhurat e kompanive si Cigna, Anthem dhe UnitedHealth Group u rritën në mënyrë të ndjeshme pas hyrjes në fuqi të ligjit. Pavarësisht se fillimisht e kundërshtuan ligjin, përfitimet financiare për kompanitë e sigurimeve pas miratimit të tij ishin të mëdha.

Heqja e opsionit publik u cilësua nga shumë ekspertë si një humbje e madhe për konsumatorët dhe një fitore e madhe për industrinë e sigurimeve. Përmes presionit të lobistëve dhe ndikimit të drejtpërdrejtë tek politikanët, kompanitë e sigurimeve arritën të ruajnë kontrollin e tyre mbi tregun e kujdesit shëndetësor. Ndërkohë që një opsion publik do të kishte krijuar një formë konkurrence të drejtpërdrejtë, heqja e tij i lejoi kompanitë e sigurimeve të ruajnë monopolin de fakto në treg.

Ky rast tregon fuqinë e lobistëve të industrisë së sigurimeve dhe mënyrën se si ata përdorin ndikimin e tyre për të ndryshuar politikat publike në favor të kompanive private. Donacionet politike luajtën gjithashtu një rol kyç. Kompanitë e sigurimeve shpenzojnë miliona dollarë çdo vit për të financuar fushatat elektorale të ligjvënësve, të cilët më pas veprojnë në favor të interesave të tyre. Sipas një raporti nga Qendra për Politikë të Përgjegjshme (CRP), industria e sigurimeve shpenzoi mbi $150 milionë dollarë për lobim vetëm në vitin 2023.

Heqja e opsionit publik është një shembull i qartë se si interesat e industrisë private mund të shtrembërojnë reformat e mëdha në favor të korporatave. Ky rast tregon gjithashtu sesa e vështirë është të zbatohet një reformë shëndetësore gjithëpërfshirëse në një sistem ku lobistët e fuqishëm kanë qasje të drejtpërdrejtë tek ligjvënësit. Ndonëse akti ACA arriti të zgjerojë aksesin në kujdesin shëndetësor për miliona amerikanë, ai nuk arriti të godiste interesat financiare të kompanive të sigurimeve. Për më tepër, drejtuesit ekzekutivë të sigurimeve morën përfitime financiare të mëdha, duke përfshirë bonuse multimilionëshe.

Në fund të fundit, heqja e opsionit publik u shndërrua në një shans i humbur për konsumatorët dhe një fitore historike për industrinë e sigurimeve. Ishte një moment ku ligjvënësit kishin mundësinë të krijonin një sistem më të drejtë, por përfunduan duke ruajtur interesat e korporatave të fuqishme. Rasti tregon se, pa transparencë dhe reforma serioze, interesat korporative do të vazhdojnë të ndikojnë në politikat publike, ndërsa konsumatorët mbeten të ekspozuar ndaj një sistemi që shpesh vë fitimin përpara kujdesit për pacientin.

Një tjetër taktikë e përdorur nga kompanitë e sigurimeve është refuzimi i kërkesave për pretendime me justifikime të dyshimta. Ato përdorin algoritme për të identifikuar kërkesat që mund të “vështirësohen”, duke shpresuar se pacientët nuk do të kenë kohë ose burime për të apeluar. Një shembull i famshëm është rasti i UnitedHealth Group, e cila u akuzua për përdorimin e një algoritmi që nënvlerësonte nevojat mjekësore të pacientëve, duke mohuar shërbime jetike.

Një tjetër taktikë është rregulli i “kuotave të mbyllura”, ku kompanitë vendosin kufizime për numrin e pretendimeve që mund të përpunohen në një periudhë të caktuar kohe. Ky sistem “shpërblen” punonjësit që refuzojnë më shumë pretendime. Në disa raste, punonjësit e kompanive të sigurimeve kanë objektiv mujor për të refuzuar kërkesa.

Pacientët që përballen me mohim të pretendimeve shpesh detyrohen të kalojnë nëpër një proces të gjatë ankimi, i cili mund të zgjasë muaj të tërë. Gjatë kësaj kohe, ata përballen me borxhe të mëdha, madje disa humbasin qasjen në kujdesin shëndetësor.

A është ndëshkuar ndonjëherë ndonjë drejtues I kompanive te sigurimit  për këto praktika?
Jo. Përkundrazi, drejtuesit  marrin shpërblime të mëdha. Kjo tregon qartë se ndërsa pacientët ndëshkohen me fatura të papritura dhe humbje të shërbimeve, drejtuesit e kompanive shpërblehen për performancën e tyre financiare. Kjo është një ironi brutale e sistemit të sigurimeve amerikane, ku siguria financiare e drejtuesve varet nga mohimi i sigurisë shëndetësore për qytetarët.

Në përfundim, pacientët humbasin, shefat e medhenj  fitojnë, dhe lobistët e sigurimeve mbajnë të paprekur status quo-në. Ky cikël do të vazhdojë derisa ligjvënësit të ndërhyjnë për të vendosur rregulla më të rrepta dhe më të ndershme për pacientët. Nëse këto reforma nuk ndodhin, pacientët e zakonshëm do të jenë gjithmonë të pambrojtur përballë një sistemi të krijuar për të përfituar vetëm ata që janë në majë.